点击咨询 文章来源：昆明皮肤病专科医院 发表时间：2022-01-12 15:11:13
12月18日，第一届中国按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）和按病种分值（DIP）支付方式改革大会上，国家医保研究院院长娄洪对当下中国医保制度的机遇、挑战与对策做了一个较为全面的分析。
今天，中国已经构建了世界上最大的基本医疗保障网，确定了“1+4+2”的改革框架（1个体系、4个机制、2大支撑）。在此基础上，国家提出了构建三大体系的重点任务：
第一个是健全多层次医疗保障制度体系；
第二个是优化医疗保障协同治理体系；
第三个是构筑坚实的医疗保障服务支撑体系。
如何才能完成这三大重点任务呢？在提出对策之前，娄洪先就眼下中国医保体系面临的六大挑战勾勒了一幅全景图。
医保支付面临六大挑战
医保支付改革面临的第一个挑战来自国家经济下行带来的压力。
我国经济在由高速增长转向高质量发展的阶段，质量在不断提高，增速则进一步放缓。特别2012年以来，经济增速的中枢一直在持续下降，对整个医保资金的筹资产生了根本性的影响。这也是医保改革的一个大背景、大前提。
第二个挑战来自社会发展给医保提出的多维度需求。
首先，随着人均收入水平不断提高，健康收入效益日益显著，人民健康需求倍增；其次，保障扩展效应，也会激发健康需求。2019年我国参保人数达到13.5亿，全国医疗卫生机构总诊疗人数达到85.2亿人次，收入效应、保障效应叠加下，健康需求呈现多样化和高质量的特点，在这其中人口老龄化更是加大了医保需求，全方位多角度地影响着中国医保支付改革进程。
人口老龄化将加大医保需求
娄洪指出，我国人口老龄化具有如下特点：
第三个挑战是我国疾病谱变化会更加复杂。从传染性疾病转向慢性疾病，居民疾病负担中因慢性病产生的费用占比达到70%。据预测，2020年我国慢性病支出将由2016年的3.114万亿增加到5.5万亿。2019年政府工作报告强调，做好常见慢性病防治，高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，医保基金将面临巨额的新增支出。
第四个挑战是城镇化推进增加了基金的支出压力。2019年全国城镇化率已经接近60%，2025年将达到65%，城镇地区居民收入水平、医疗服务利用及医疗资源配备明显高于农村地区。随着城镇化推进，医保基金支出将长期面临压力。
第五个挑战是新药物、新技术创新发展带来了影子需求。医疗领域的新药物、新技术等发展加速，比如罕见病药物、细胞治疗、基因治疗、互联网+治疗，远程医疗等医疗模式的创新，飞速发展的医疗技术带来了影子需求，同时也让医疗费用增长及医保基金的收支平衡压力增大。
第六个挑战是医保服务供给侧增加支出需求。纵向对比来看，2005年到2020年，全国医疗卫生机构每千人床位数持续扩张，尤其是2010年以来，三级医院扩张明显，医疗服务供给不断增长，与有限的医保基金形成了一定的矛盾。从横向对比来看，《健康中国指数报告（2021）》显示，2020年我国每千人口床位数6.46张，在中等偏上国家中处于第三位；而《国际统计年鉴-2019》数据也显示，高收入国家每千人口床位数4.1张，低于我国现在的床位数水平。
医保支付改革方式的未来五大方向
娄洪指出，医保支付方式改革方向是多元复合式医保支付方式。
从支付方式类型来看，医保基金总额预算管理未来会将点数法与总额预算管理等结合，在逐步使用区域（或一定范围）内，医保基金总额预算会替代具体医疗机构总额控制。
从按病种付费方面来看，重点推进按病种付费，即DIP工作，完善技术规范和病种库，形成本地化的病种，加强基础数据测算和质量监控，不断提高付费精度。
从按疾病诊断相关分组付费方面来看，推广DRG付费的国家试点经验，不断优化细化分组方案。
从在按床日付费方面来看，对于精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长时间住院且日均费用较稳定的疾病，采用了按照床日付费的方式。
从按人头付费方面来看，推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头家庭医生签约相结合的方法，推行糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案，评估指标明确的慢性疾病按人头付费，对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按照项目付费。
今年11月底，国家医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。娄洪表示，其中又分为了4个时间点：
到2021年年底，30个DRG和71个DIP试点城市进入实际付费。
2022年-2024年，全面完成DRG、DIP付费方式改革的任务，推动医保高质量发展。
2024年年底，全国所有统筹地区开展DRG和DIP付费方式改革工作。
到2025年年底，DRG和DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种医保基金全覆盖。
